선수단 건강확인서(발열체크명단지)

■ 팀정보

팀명	팀소재지	이동경로	팀숙소
경기장 입장 선수단 규모	팀 비상연락(1)	팀 비상연락(2)	기타
임 원: ( )명 지도자: ( )명 선 수: ( )명	성명 : 직책 : 연락처 :	성명 : 직책 : 연락처 :

■ 선수단 건강확인 사항(임원, 지도자 및 선수)

구분	성명	연락처	주소(시군까지만)	호흡기증상 (O/X)	입장시간	발열체크	코로나검사확인 (문자O/X) (PCR검사)
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(*) 발열 체크 선수단 담당자가 아닌, 경기장 담당자가 발열 체크 후 작성

i. 대회운영본부는 대회 참가 인원 의 건강상태에 따라 추가적인 검사결과를 요구할 수 있으며, 대회운영본부와 의료진의 결정에 따라 해당 인원의 경기장 출입 및 대회참가를 거부할 수 있고, 참가팀은 이러한 조치에 적극적으로 협조 하여야 한다.

i. 대회운영본부는 참가팀의  건강 상태에 따라 경기장 출입을 거부할 수 있으며, 참가팀은 이러한 조치에 적극적으로 협조 하여야 한다.

본 확인서 및 서약서는 1) 전국대회 기준 첫경기 출전 시, 2)리그 경기 기준 매 라운드 경기장 도착 시 참가팀은 의무적으로 제출하여야 하며, 제출하지 않은 팀은 대회운영본부에서 별도의 조치를 취할 수 있음을 알려 드립니다.

제출일 :  2022.    .    .

대표자 :             (서명)

※ 팀대표자 서명과 문서 제출을 통해 전체 인원의 ‘개인정보 수집·이용 및 제3자 제공’에 대한 동의로 간주함